زردی یا یرقان نوزادی

تعریف :

افزایش ماده‌ی زردرنگی بنام  بیلی روبین درخون وناتوانی کبد در اطراح آن بنام زردی یا یرقان یاد می گردد. 

میکانیزم تولید بیلی روبین:

بیلی روبین در اثر کتابولیزم هموگلوبین در سیستم ریتیکولواندوتیلیال تولید می شود چنانچه با پایان عمر کرویات سرخ خون در طحال هیموگلوبین به آهن ، کاربن مونوکساید و بیلی وردین تجزیه شده و در نتیجه آهن دخیره و کاربن مونوکساید توسط ششها اطراح می گردد ، اما بیلی وردین توسط انزایم بیلی وردین ریدکتاز به بیلی روبین تبدیل وبه جگر سرازیر می شود .یک گرام هیموگلوبین 35 میلی گرام بیلی روبین تولید می کند . نوزادان درمقایسه با بزرگسالان 2 تا 3 برابر بیشتر(10- 6 )میلی گرام بیلی روبین فی کیلو گرام وزن بدن در یک شبانه روزتولید می کنند که به علت بالا بودن مقدار کرویات سرخ خون و عمر کوتاه آن (90 – 70 روز ) است .

 
  انواع بیلی روبین

بیلی روبین حاصل ازکتابولیزم هیموگلوبین بنام بیلی روبین غیرکونژوگیت یا غیر مستقیم یادشده در چربی قابل حل بوده و برای دستگاه عصبی مرکزی سمی است و چون در آب حل نمی شود دفع آن توسط صفرا مشکل است و برای اینکه در آب حل شود بیلی روبین غیرکونژوگیت در محل های مخصوص با البومین وصل می شوند اما با اشباع شدن محل های اتصال البومین مقادیر اضافی آن می تواند وارد دستگاه عصبی شوند. طوریکه گفته شد این نوع بیلی روبین برای دستگاه عصبی سمی است و افزایش آن تا  20 ملی گرام در خون باعث بیماری وخیم بنام  کرنیکتیروس  نزد نوزادان می گردد.

اما بیلی روبین وصل شده با البومین سپس در حجرات کبد از البومین جدا ومتصل به پروتین  وای لیگاندین  می گردد ودراین وقت بنام بیلی روبین کانژوگیت یا مستقیم یاد گردیده که در آب قابل حل بوده و می تواند  توسط صفرا و کلیه دفع گردد .

    زردی فزیولوژیک نوزادان

افزایش بیلی روبین غیرمستقیمِ غیرکونژوگیت در خون در دوره‌ی مقدم 

نوزادی بنام زردی فزیولوژیک یادگردیده که این افزایش به علت زیاد

بودن توده کرویات سرخ خون و کوتاه بودن عمرشان به وجود می آید.

حداکثر افزایش بیلی روبین غیرمستقیم در نوزادان فول ترم در روز سوم

به وجود آمده تا 12 ملی گرام می رسد اما در نوزادان پری ترم دیرتر و در روز پنجم ظاهرشده تا 15ملی گرام می رسد.

حالات ذیل نشانگر زردی غیرفزیولوژیک یا مرضی است:

1- زردی که در روز اول تظاهر بیابد.

2- سرعت بالارفتن بیلی روبین بیش از 5 ملی گرام در ساعت باشد.

3- مقدار آن در نوزاد فول ترم بیشتر از13 ملی گرام باشد.

4- جزء مستقیم آن بیشتر از 1.5 ملی گرام باشد.

5- کمخونی و هیپاتوسپلینومیگالی(بزرگ شدن کبد وطحال) وجود داشته باشد.

درسندروم کریگلر- نجار و بیماری ژلبرت به نسبت فقدان انزایم گلوکرونیل ترانسفراز نیز بیلی روبین غیر مستقیم افزایش یافته وممکن سبب کرنیکتیروس گردد . تغذی با شیر مادر نیز در بعضی نوزدان ممکن سبب هایپربیلی روبین ایمیا غیرکونژوگیت گردد واحتمالا در شیر مادر ماده ای وجود داشته باشد که از کونژوگیت شدن بیلی روبین جلوگیری می نماید.

زردی در روز اول همیشه پتالوژیک است که باید علت زمینه ای آن مانند هیمولیز ، خونریزی داخلی ویا عفونت بررسی شود.زردی بعد از هفته دوم نیز پتالوژیک بوده نشان دهنده‌ی هایپربیلی روبین ایمیای مستقیم است.

زردی در نوزاد زمانی قابل مشاهده است که غلظت بیلی روبین به 10- 5 ملی گرام برسد. زردی فزیولوژیک در نوزادان خود به خود رفع گردیده و نیاز به تداوی ندارد ، اما اگر شدید باشد وازقرص صورت تجاوزوبه صدر نیز رسیده باشد با بررسی مقدار بیلی روبین مستقیم وغیر مستقیم ،گروپ خون ،تست کومبس، شمارش کامل خون و اجزای آن  وسمیر خون باید تداوی فوری آغاز گردد تا بیماربهبود یافته وبه طرف کرنیکتیروس نرود. 

      5mg/dl=     اگر زردی تمام صورت را فراگرفته باشد

     10mg/dl=   اگرتمام صدر را تا ناف دربر گرفته باشد

     12mg/dl= اگر زردی تا  زانوی نوزاد  رسیده  باشد

     15mg/dl =           اگر زردی تا بند پای نوزاد رسیده  باشد   

      >15mg/dl=    اگر به کف دست وپا هم رسیده باشد

یرقان فزیولوژیک اگر شدید نباشد و به مرحلهِ پیشرفته تر  نرسیده باشد به جز از زردشدن رنگ جلد اعراض وعلایم خاصی ندارد ،     مگراینکه سبب تشویش مادران  می گردد و باید نوزاد ارزیابی شده وازسلامتی کودک به مادر اطمینان داده شود.  

 هایپربیلی روبین ایمیای مستقیم
 

طوریکه گفته شد زردی مستقیم یا کانژوگیت با افزایش بیلی روبین مستقیم بیش تر از 2 ملی گرام فی دیسی لیترتعریف میگردد که هرگز فزیولوژیک نیست ، ولی برای اعصاب نوزاد سمی نمی باشد و نشاندهنده‌ی بیماری یا آسیب سلول های کبد است. برای تشخیص بایدسطح انزایم های کبدی چون (الکالین فاسفتاز ، گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز، الانین امینوترانسفیراز و آسپارتیت امینوترانسفیراز ) ، کشت های باکتریایی و ویروسی ، سونوگرافی کبد و گاهی بیوپسی کبد انجام شود.

وجود ادرار تیره و مدفوع کمرنگ به همراه زردی بعد از هفته دوم زندگی به شدت مطرح کننده‌ی اترزی صفراوی است.     علت این نوع زردی همچنان می تواند  کلستاز ، عفونت ، هیپاتیت ، اترزی و یا سپسس باشد که درمان اختلاطات آنها اختصاصی می باشد.

 
  کرنیکتیروس

چنانچه گفته آمد بیلی روبین غیرمستقیم غیرکونژوگیت محلول در چربی وبرای دستگاه عصب مرکزی درحال تکامل سمی وچون غلظت آن زیاد شده و از ظرفیت اتصال البومین فراتر رود به علت محلول بودنش در چربی از سدخونی مغزی عبور نموده برسلولهای مغزرسوب می نماید و عملکرد سلولهای عصبی را مختل می کند و بیماری را نزد نوزادان بنام کرنکتیروس به وجود می آورد.میزان بروزکرنکتیروس با افزایش سطح بیلی روبین بالاتر از 25 ملی گرام افزایش می یابد ودرصورت وجود سپسس ، نفریت ، همولیز، آسفیکسی ،هایپوکسی،هایپوترمی ، هایپوگلایسیمی و زودرس بودن نوزاد در غلظت های زیر 20 ملی گرام نیز دیده شود . نوزادان بسیار نارس با وزن کمتر از هزارگرام حتی با غلظت های بیلی روبین زیر 10 ملی گرام فی دیسی لیتر نیز دچار کرنکتیروس می گردند. زودترین تظاهرات بالینی آن شامل ضعف، هایپوتونی ،تحریک پذیری ، تغذیه و رفلکس موروی ضعیف ،گریه با صدای نازک و استفراق میباشد. اعراض و علایم کرنکتیروس را در سه مرحله شرح داده اند .  (نگاه به صفحه بعد )

کرنیکتیروس
 
}Clinically Kernicterus is described in 3 phases which may progress over 24 hours to 7 days:

}Phase 1 : poor sucking ,lethargy , hypotonia , and depressed sensorium.

}Phase 2 : fever , hypertonia progressing to opisthotonus.

}Phase 3 : high pitch cry , convulsion , death .  

 تداوی زردی نوزادان 

فوتوتراپی : روش مؤثر و معمولا بی خطربرای کاهش بیلی روبین غیرمستقیم است . با حداکثر تابش نور (آبی و سفید)  با طول موج  425  تا  475 نانومتربیلی روبین به ایزومیرهای که محلول در آب هستند تبدیل وبه آسانی از صفرا دفع می شود. شروع فوتوتراپی در نوزادان فول ترم غلظت بیلی روبین به سطح 18-16 ملی گرام  اما در نوزادان  پری ترم سطح پایین تر می باشد

تعویض خون : در نوزادان که سطح بیلی روبین شان به شدت بالا است ویا درمعرض کرنکتیروس قرار دارد انجام می پذیرد.( به طور کلی اگر سطح بیلی روبین معادل 10 درصد وزن تولد بر حسب گرام باشد) تعویض خون از طریق یک کتیتر ورید نافی صورت گرفته مقدار آن 160 ملی لیتر فی کیلو گرام وزن بدن می باشد.( دو چند حجم نورمال خون که 80 ملی گرام  فی کیلوگرام وزن بدن در اطفال است)

داروها :  گاهی  برای  کاهش بیلی روبین  غیر مستقیم از فینوباربتال  نیز استفاده  می شود که چندان اثر مهم ندارد.

          ( عوارض و اختلاطات این روشها مدنظر باشد)